Cabinet d'orthodontie des Docteurs LE PETIT , 11 Allée de Chartres - 33000 Bordeaux - Tél : 05 56 52 44 74

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Questionnaire médical

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Médecin traitant
Etat de santé du patient et de l'accompagnant dans les 14 jours précédant le rendezvous de suivi orthodontique






Exposition à des risques dans les 14 jours qui précèdent la date du rendez-vous

Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit avec une personne ayant présenté les signes détaillés ci-dessus
Le patient et l'accompagnant ont-ils été en contact étroit avec un cas confirmé d'infection à SARSCoV-2 (COVID 19) ?
Le patient et l'accompagnant présentent-ils des co-morbidités (diabète, insuffisance rénale, cardiaque ou plumonaire, hypertension artérielle, asthme, terrain immuno-déprimé, traitement immunosuppresseur, âge > 70 ans…) ?
Ou un traitement quotidien ?
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements et j’accepte la réalisation des soins orthodontiques ce jour
Le
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